说说我的一位病人,因为悲伤住院了。
' k4 S. P+ g; }# L+ L9 D进抢救室的时候,没有一个家属陪同,字都是自己签的。
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9 G7 j3 n1 j5 J- S* r这位患者,到现在我都记忆犹新。- O2 F: |0 Q, o' \! A
那天我在心内科病房值班,突然接到急诊科电话,说有个怀疑心肌梗死的病人,让我们去看看。
1 P3 U; Y& F, _& G3 Y5 L0 @4 d听到说患者可能是心肌梗死,我一刻也不敢耽误,放下手头工作,立即往急诊科抢救室跑。2 D7 N0 K, C7 z% `
如果真是急性心肌梗死,那是需要紧急做冠脉介入治疗的。1 O$ S1 v$ [/ i7 m3 x' p. x- M
急性心肌梗死,是因为心脏的血管被血栓堵住了,血流过不去了,远端的心肌细胞自然就缺血缺氧,很快就会坏死。. Y7 |/ s* s+ m D0 t; F6 s
心肌细胞不是一般细胞啊,心肌细胞与生俱来,死一个就少一个,死一批那整个心脏都可能罢工了。8 R# D y% a. \" W$ [
心脏一旦罢工,发生心衰,病人就可能一命呜呼了。
4 O4 _- ~1 F, E- d( X1 {所以,尽快开通被堵住的心脏血管(冠状动脉),是唯一有效的治疗办法。 [) X$ R% A0 U3 x' S5 |
而在比较高级的医院,首选冠脉介入的方法(比如置入心脏血管支架)撑开狭窄的血管,去除堵路的血栓。/ q" |# U+ j4 H- T% f4 X
这是片刻不能耽误的疾病!我自然知道。
: c: c: l* l7 l. v1 n# m: `/ q我赶到急诊科时,见病人躺在抢救床上,心电监护显示心率 120 次/分,血压 98/50mmHg。3 e& p. G0 l7 i5 D8 A2 P
对于一个 35 岁的青壮年来说,这是偏低的,或者可以说,患者休克了。
. e8 w5 k. ?- b/ k L2 J那么低的血压,全身的脏器都得不到充分的血液氧气,细胞功能代谢自然会障碍。
1 K3 _3 n7 W/ {2 `/ @; _6 s- }时间一长,脏器会崩溃。2 M" b* Q# P8 v4 J$ {+ P1 O) Z* ]
人会死亡。
+ O: V, u; v: N. t( b肯定有问题。
6 @; ~" L( `7 c* B$ N) r# V7 P急诊科医生简单跟我说了情况,说病人因为胸痛,3 小时前来急诊的,查了心电图,高度怀疑是心肌梗死可能。, K E3 w _! {5 S$ h
很多人可能看不懂心电图,我简单解释一下:. t) e5 H' o# f0 J! P: z, [
一般的心电图一共有 12 个导联,每一个导联都对应的意义,II、III、aVF 导联对应的是心脏下壁;如果这几个导联有异常,往往提示心脏下壁可能缺血坏死了。) G3 U" B3 U- v5 z
所以根据心电图的表现,我们就能大概知道,是哪根血管被堵住了。
, J( b: Z) I( d9 v' i6 v3 I我仔细看了心电图,的确有类似心肌梗死样改变,病人发病时间短,等下会有更明显的改变,因为心肌梗死的心电图变化,是动态演变的。( M9 f4 v2 z# G2 r, u8 p
所以我们说,心脏不舒服去检查,即使当时拉的心电图没问题,也不代表真的没有问题。
1 [- a' }$ l4 i0 o! N: N+ o e( U我们的心脏是有持续放电的,只不过这种电跟我们平时见的家用电是不大一样。
# a4 N2 w: t) H% z, \; _5 T. `心脏的放电仅能够支配心肌的跳动,当然没办法撑起一盏钨丝灯。* {% F) m0 {* `( i8 B. @
当我们把心电图的电极放在胸壁上,就能感受到电传导,然后记录在心电图纸上。1 Q; V& t1 N6 _, K+ |1 E' n, u6 ^
如果有缺血坏死的心肌,它们放电肯定是差的,就能如实反射到心电图纸上,从而被医生捕捉到关键信息。& G1 e9 _/ S6 J% r
再加上病人的抽血化验结果显示,肌钙蛋白也是升高的,诊断心肌梗死,几乎是板上钉钉了。7 A; m& A) S" E9 u$ ]% H
什么是肌钙蛋白?/ N& a4 N2 T l5 N2 T% k& N
这里也要说明一下,肌钙蛋白是一种蛋白,几乎只存在心肌细胞里面。
7 O) T( T$ s9 |: t" q% K* F一旦肌钙蛋白升高,可以推断是心肌细胞坏死破裂了,释放了肌钙蛋白到血液中,我们才能检测到肌钙蛋白升高。7 h& C+ M; i. X8 a- C, w, z0 y' E
胸痛、心电图表现、肌钙蛋白升高,这三样是诊断心肌梗死的关键。& c! Z& b% x8 ~1 L
急诊科医生问我,诊断心肌梗死没问题吧。* u: U/ d o' t6 E7 z4 O. A: V
病人有典型的胸痛,心电图也有提示,肌钙蛋白也有升高,该有的指标都有了。
( Q6 D/ y5 }2 i- P要不要通知导管室,让他们准备。
/ Y& n" Y) ]/ k+ E4 |0 j我同意他的看法,这的确是急性心肌梗死的表现。* y. |! _ c. M N2 Y- Y9 i2 A5 C4 y
这种表现太典型了。
) B, j* a" R& ]% o5 Z前面我们说过,及时开通堵住的血管,是抢救的关键。' [0 e' C( e- H1 W+ ^; h
以前有过病人家属不愿意签字手术,耽误半个小时,患者就心跳停了,抢救了几个小时都于事无补。 l ]( ]+ `- T" b% [
用我们一个医生的话说,家属才是凶手。+ x1 |0 b! `% i* k/ r
如果明确心肌梗死了,要么药物溶栓,要么做介入放支架,支架撑开狭窄的冠状动脉,恢复血流。
- D1 w# @ w; x一般来说,首选介入治疗。$ q- m6 t( {' x8 N1 M' C
时间就是心肌!说的就是得分秒必争去重新开通血管。
' T' b# O" ?3 i, G4 N4 M1 C! [病人虽然胸痛明显,但人还是清醒的,他有些紧张,跟我说胸痛是闷痛为主,以前从来没有过类似表现。
, ~4 a5 d5 ^& `7 s, ?1 S& \为了进一步评估心梗情况,我们马上给患者重做了一次心电图。# x$ ~7 R+ S: Y' s+ x" B& f I
结果出来,两个时间点的结果一对比,诊断急性心肌梗死没有问题。
- E' s0 d+ w% J/ C4 s而且是心脏的下壁、后壁心肌梗死。 S7 H4 s/ U7 J6 z) K: _9 Z
这下诊断没有任何疑问了。
; g5 o; s! ]/ \9 T. m' D- o「立即介入治疗!」我通知了上级医师。7 N: }; _4 X0 r$ j
上级医师赶到后迅速指示。9 V* W) {' d) e9 U
我问病人,有没有家属陪同一起来。
( r) Z$ {. ~+ Y# B5 l$ k病人眉头紧锁,不知道是紧张,还是害怕,说没有家属,是自己一个人打了急救车电话过来的。0 x1 }0 C! Z! a9 w
我有点讶异,这么危重的患者,没有家属在是相当麻烦的。
7 m* a+ s' T# V& ~/ H其实我一早就猜到没有家属了。7 [) F% h2 L' h( F+ i
往常如果有家属的话,只要我一出抢救室大门,必定会有很多人围过来问东问西。5 G. R! m$ E! @0 r; K* r/ u6 _
但这次,真的没有任何人靠近我。! g" B2 v7 H0 L6 k5 {$ ~
我跟上级医师说,家属不在。& J5 W7 P- q* o; ]7 B/ l
为今之计只能让患者自己签字。
6 }/ J' w: l; ^' `总不能没人签字吧,如果真没人签,那得马上联系医务科,让他们想办法。
A3 P# B V, \0 `% k7 O4 ^$ l$ o- p「我们只负责救命,杂七杂八的事情管不了那么多。」上级医师教导我。
, `" d2 |( r5 p: n- k说完后,他就匆忙去导管室准备了。* S$ R# \" R. ^
我问病人,结婚了没有,如果结婚了,就把你太太叫过来,毕竟是这么严重的疾病,必须有亲属在场。0 l9 M; s L+ ?0 c+ |
他侧过脸,淡淡地说了一句,前几天离婚了,不用找她。
; Q7 Y2 J9 d; d听到这个回答,我更加惊讶了。
) A+ v |3 B$ ^, B* m转念想了想,问他父母在不在这个城市。! ]* H. Y) T! @# D. z
他摇摇头,说父母都在老家。7 w- E* Y( J: d5 f2 l3 s
这里就他自己一人,没有亲属,不用找了,要签什么字,他自己可以。
. ^$ Z. K' _. T% v* B& Y. ~我突然觉得有点悲怆。
k+ H2 p2 H) ?只好跟医务科备案,告诉医务科有这么一个事情。2 B1 Y# o/ w2 J Q3 p8 Q" e/ O& `
这么特殊的情况,万一患者在手术台死了,那么麻烦了。
c" V- r5 X" k, J( Z: c且不说谁负责,就连尸体谁认领,费用谁来结都是问题。
0 o4 \* G# {" P( e* x医务科就是干这个事的,得让他们来操这个心,上级医师之前跟我反复说这个话了,咱们干好咱们的活就好。
: p$ N f+ P# {! q话是这么说,实际上我们也不可能坐视不理。
s/ k3 L( F, E: S5 s9 o& {一切准备就绪,病人迅速被送入导管室。
+ h% p0 d( N7 P- @& c$ [ P: h* E这么年轻就心肌梗死,我是第一次见的。# B6 Y0 L6 d, i( C1 i
患者高血压、高血糖病史没有,仅有一个高血脂的病史,也不吸烟。- u" m& E. j9 V5 N4 |% t' ?5 o3 C
说实在的,没多少高危因素。9 H9 r" V' T: t7 _, T0 u; P
谁也没想到,跟我差不多年纪的患者,就这么心梗了。; k$ M/ k! |5 ^
没多少高危因素都发生了心肌梗死,实在是让我自己都害怕,因为不知道什么时候,自己也会发生心肌梗死。9 M) R3 p3 b5 l: N/ ^; K( ~) h
上级医师进入介入室争分夺秒,我则在病房继续处理其他病人。
- m9 N+ |$ T s3 y/ U' L* Y& `很快,他出了导管室,跟我说,不是心肌梗死。
. |1 c; a% n( ]* p8 }我蒙了一下。4 J$ ~; k# `# N0 J" F5 y! V. `
不是吗,诊断依据很充分啊,发病过程也是非常典型。: F1 Z5 ?' ] R0 Y5 {* P" Q
怎么不是心肌梗死呢?我异常疑惑。# }4 k3 ?6 a1 ^; ^: P' E7 d
主任说,冠脉造影看到患者的冠状动脉很通畅,并没有明显的狭窄,也没有血栓形成,的确不是心肌梗死。
3 Q$ b4 _0 ]) i5 {如果有冠状动脉严重狭窄或者被血栓堵住,那就是心肌梗死。
% q( S2 F; Y1 D- c/ t$ U0 m那怎么能够证明,冠状动脉严重狭窄或者被血栓堵住呢?$ ~5 M+ Q' _+ Y$ E; h
最简单的办法,当然是肉眼直接看到,或者拍个照,如果能拍到血管里面有血栓堵住,那就一目了然了。
- A0 [$ }9 _2 C/ C& a可惜,我们目前用的 X 光,没办法拍摄到血栓。4 \& x2 c2 v0 b9 p
尤其是冠脉里面的血栓,太小,在 X 光下是不能显影的,我们拍 X 光没办法直接看到冠脉被血栓堵住。. m0 Q9 q' |. Q$ J( B9 d
那医生是怎么判断冠脉被血栓堵住的呢?7 M9 Y- U9 Q+ g0 L
那就是冠脉造影!
) b" t% g4 O1 V7 ^大家可能还不是很了解冠脉造影。, U- z$ ?2 @" ~) O# {
其实冠脉造影是很容易理解的。8 @3 i4 m% B L- V) d1 _) R2 P
我们首先在患者大腿根部的股动脉打个针,这根股动脉是连着主动脉→冠状动脉→左心室的。
, e9 k+ A# P w) ^3 W6 }我们从股动脉这里插入一根导丝,顺着血管推入导丝,那么这跟导丝是可以到达腹主动脉→胸主动脉→主动脉弓→然后进入冠状动脉的。
! Q$ C- R/ m; D- ^' i$ f对,我们要达到的地方就是冠状动脉,其实就是顺藤摸瓜,冠状动脉就是我们要摸的瓜,股动脉、腹主动脉、胸主动脉、主动脉弓等都是藤。- ?* ^: l3 p4 l; Q$ H1 A" q! P6 |. j
导丝进入冠状动脉后,可以顺着导丝放入导管,然后往导管里面注入造影剂。! L* X+ E1 j0 g/ d6 v6 m
造影剂一旦进入冠状动脉,我们就拍摄 X 光,这样就能清晰地看到造影剂的走向了。
$ y5 N: H* L* i6 B在 X 光下我们看不到血栓,但是可以看到造影剂啊。 Z: s0 _+ C2 Y e" e: t
如果造影剂在某个地方戛然而止,那就说明这个地方被堵住了,很可能是被血栓堵住了。# Z c1 W! ^1 I$ e0 w, A( {, Y& R
血液过不去,造影剂自然也过不去。" F2 J& x6 N1 L% T
上面说的,便是冠脉造影的来龙去脉。; N6 l5 d, A/ o7 z" R4 r! W
这个年轻的胸痛患者,一开始我们都以为他的冠状动脉被血栓堵住了,是心肌梗死确定无疑了。1 T+ k5 _& b# P( V
可谁也没想到,上级医师竟然说,他不是急性心肌梗死,他的冠状动脉是通畅的,没有被血栓堵死。
! w* C5 y8 V! H不单只我疑惑,我能看到上级医师也是一脸蒙的。
# ?+ X5 W e' ?4 q! f这太不符合常理了。5 T: ~% t6 M* b+ T7 k
虽然不是心肌梗死,但患者的病情还是危重的,出了手术台后,复查肌钙蛋白还是持续升高。
0 |* ^$ l7 |5 A' S \2 ]不是心肌梗死,那会是什么呢?4 a2 a1 w) p! T" y7 O1 f l
还有什么疾病,能够同时表现出:胸痛+心电图改变+肌钙蛋白升高呢?- R. \ B3 A# i) \
患者被送入了监护室。2 |/ [' j, s! G- P
我们紧急进行了疑难病例讨论。 V$ m8 n: o3 L7 Q& d1 m% `
为了进一步排除其他致命疾病,比如主动脉夹层、肺栓塞等,我们给患者做了胸腹部 CT 平扫+增强,所幸结果是正常的。7 d% o8 Z0 Y/ W) a5 a: v# z
要知道,某些时候,肺栓塞、主动脉夹层也会表现出类似急性心梗的表现,尤其是胸痛。
2 y. D6 C, ]$ O p# a心肺不分家,有时候影响了肺脏的疾病,也会侧面影响心脏,所以出现心电图的改变也是有可能的。, ~- E" t+ ^9 [3 w( |! U1 t) p
肌钙蛋白虽然是心脏肌肉细胞特有,肌钙蛋白升高往往提示心肌细胞破裂、坏死,但不一定就是冠脉堵塞缺血坏死(心肌梗死)引起的升高啊。/ V# e6 r5 B) `
也可能是其他疾病导致的心肌细胞破坏、坏死,比如心肌炎。; N H7 B$ e- r* } B7 u6 o
举个简单例子,我们把心脏比喻一个房子,冠状动脉就是房子的水管,心电传导系统是房子的电线,心肌细胞就是房子的墙壁。: t* p8 M/ y; |+ D s/ t3 R
现在房子出了问题,不能住人了,有可能是水管生锈阻塞了断水了,有可能是电线短路断电了,也有可能是墙壁裂了漏风了......
( g& d" Z, p: |) c1 S+ n3 q一时半会找不到患者的真正诊断,那就先密切监测吧。* G" V& d, `( {' K3 i4 c/ {3 w3 d
还好,患者的生命征逐渐稳定,血压也提升至 120/80mmHg。4 R9 K8 ~$ X* L, y7 A
第二日,病人自己在床上吃稀粥。
& m3 }' C. G) d- E头发凌乱,胡子拉渣。1 u' v" \: K, Y' ~$ l
我问他胃口如何。* q g$ a; h" h4 ?
他淡淡笑了笑,说一般般,能吃两碗白粥,饿不死就行。; d0 ~8 F( V' a, O# ~# y* k6 _
我告诉他,你不是心肌梗死。
2 U. A" ~' D6 ]/ a( G3 x: G他说他都知道了,是不是都无所谓。
7 y5 ~& T5 g8 o$ I% t这个回答,更加出乎我的意外。
0 I+ k ^, e) V. a哪有人不在乎自己是不是心梗的呢?
1 v% |2 I# E( s, p: w1 }2 i4 W平时那些心梗病人都是吓得要死,痛得要死的,不大可能这么满不在乎的。
' A `% `/ D, W+ f他继续跟我说,知道自己肯定会有问题,几天前跟老婆离婚了,孩子也归老婆了,公司又炒了自己,哈哈,这一切自己都是罪有应得。1 a1 M5 i0 i' e" {& {8 A, `6 ?0 V
我听了后,毛骨悚然。尤其是他最后笑了两声。
1 W T4 |# X& L v% a. O% w+ C但他这句话也惊醒了我。1 L3 O6 b: c& v
难道是这个病?5 I, n- h! ? q
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