中医利用补阳还五汤定向治疗全膝关节置换术后肿痛有哪些作用？

显示全部楼层 · 2023-12-4 10:49:49

TKA术后存在气虚血癖证候表现的患者，考虑是由于KOA好发于老年人，祖国医学认为人过半百，精气自衰，因年老体虚，脏腑功能减退，精气血日益亏损致正气不佳。
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外科手术乃金刃所伤，加之术中、术后的显性、隐性失血等，血溢脉外，正如南宋杨士赢在《仁斋直至方》曰:“气为血之帅，血为气之母”，气随血泄，故为气虚;再者老年人血脉滞涩，加之血脉在术中损伤，血流脉外，“离经之血便为癖”。

脉外的血癖积不散，积聚于皮下而引发肿胀，癖血停滞，阻滞气机，气机癖滞而致疼痛，正所谓“血癖必兼气滞”“不通则痛，痛则不通”，“水湿停滞而为肿，气血运行不畅而为痛”，“气伤痛，形伤肿”，故TKA术后出现肿痛。
王清任在《医林改错》中指出“气虚血必癖”“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而癖，以一气虚血癖之症”，证属本虚标实。治疗上，当根据“虚则补之”“补则行之”“标本兼治”“异病同治”的原则，予以益气活血法治疗。

“病证结合”在TKA术后的运用的前提是“辨病”，这是由疾病本身的基本矛盾所决定的，而就TKA术后早期患者而言，所要解决的主要矛盾，最常见的则是肿痛及功能障碍问题。而其治疗核心是则是辩证，异病同治则是病证结合的升华，《简明中医辞典(修订本)》指出异病同治的核心是若疾病发病的病机相同，那么不同的疾病，可用同种方法治疗。
术后与术前证型的不同的中医理论依据主要是在手术损伤后外邪侵入机体后，由于体质因素，外邪“从化”，形于外，则表现为同证。现阶段临床上尚无关于术术后完整有效的中医证型指导，目前临床文献对术后证型诊治主要以气滞血癖证为主，缺乏对其他证型的诊治资料。

且近年来，部分学者对术后证型分布进行统计后发现术后早期的证型，单纯实证及虚证则占比较低，故本病整体以本虚为主，兼有癖证，而在本虚中则以气虚、血虚、’肾虚、阴虚多见，尤以气虚为主。
标实则以血癖为主，证型以气虚血癖、肾虚血癖、气血两虚及气滞血癖多见，对289例TKA术后的患者采用自制证候信息表采集四诊信息并进行辨证分型，得出气虚血癖证为术后常见中医证候之一。全膝关节置换术前以气滞血癖证为主，而术后以气虚血癖证最为常见，并提出了TKA术后当以气虚血癖为主要表现的结论。

中医定向透药的认识及研究

中医定向透药是利用现代计算机技术，将生物电导原理与传统中药外治相融合，研制成一种新型的治疗仪器，最早由我国于1958年首创，当时采用的是直流电导入中药，但直流电导入中药时，因药物成分复杂，需要通过成分提纯后再根据其有效成分测定导入的极性。
80年代初国内学者经过实验观察发现了中频交流电，利用不对称的中频交流电，可以在病人的肌肤表面产生一种短暂的电压差，从而减少细胞结构的致密程度，并在皮肤角质层建立起一个可逆转的分子通路，从而让药剂的成分更易于渗透到肌肤之中。

另外，中药的定向透药是在局部进行的，药物分子会在人体内部聚集，与周围的药液形成一定的差异，从而促进药物的渗透，同时由于该治疗方式的作用位置在局部，药物分子进入体内后就会在局部形成分子堆，会与周围形成药物的浓度差，使药物渗透更充分。
此外还可以刺激局部的皮内神经感受器，产生轴突和节段反射，这使得药物不仅可以在局部作用，也可以进行远处治疗;同时通过电流产生热效应，加快局部血流循环，起到温经通络功效的同时，也能增强组织皮肤的通透性，提高药物渗透。通过交流电本身的电生理变化加上药物透入机体后产生的药理作用相互协调产生作用。

另外该治疗方法能够避免口服所致药物利用度降低及首过效应，也能可解决药物过量或不足的问题。有动物实验表明，部分药物在局部的浓度甚至比静脉注射的浓度还高。中医定向透药是现代医药科技与中医学理论的有机结合的产物，以中医理论为指导，辨证论治，使中药利用率明显提高，具有理论成熟性、临床可行性及经济安全性等特点。
依据目前临床实践研究的现有成果，中医定向透药在内、外、妇、儿科等领域运用广泛，近年来逐渐被临床医生运用于伤科疾病，并发现采用中医定向透药临床疗效显著，可有效促进临床症状缓解，加快康复进程。

补阳还五汤中医定向透药对TKA术后肿胀的影响

国外一项研究通过对56名TKA术后早期患者进行观察，得到了术后肿胀的变化情况关节内是由于积液的存在而导致膝关节肿胀，手术损伤引起的积液主要是血性积液，然后随着时间的推移出现浆液性积液。关节囊外主要源于周围软组织的水肿，包括滑囊、肌肉、皮下脂肪和皮肤。
在术后下肢肿胀的因素主要有炎症反应、止血带效应、DUTv淋巴水肿、低蛋白水肿、双下肢水肿等，由于手术创伤如毛细血管破坏、定位扩髓、骨骼切割等引起的局部出血，以及组织切割和止血带后缺血再灌注引起的局部炎症反应增高，而出现不同程度的患肢肿胀。同时肿胀如不能得到及时控制则会使组织进一步损伤。

大量蛋白质和炎性渗出物聚集在组织间隙停留，导致局部压力增加逐渐阻碍静脉回流，出现淋巴水肿而使肿胀更甚，另一方面由于手术创伤导致机体凝血系统的激活异常，血管趋于高凝状态，加之术后早期疼痛，运动范围缩小，关节源性肌肉抑制以及功能受限，增加感染、下肢血栓形成风险，临床也能表现出肢体肿胀。
随着时间的推移组织损伤逐渐修复，积血和灌洗液逐渐吸收，肿胀开始消退。在术后1天达到峰值后即呈现下降趋势，并以术后3天到7天下降显著，可以得出通过补阳还五汤中医定向透药干预治疗后能够更早进入快速消肿期。

中医方面认为，TKA术后肿胀无外乎“癖”“湿”两类病邪，补阳还五汤具备“化癖”之功用，气行而癖通，其中重用黄茂，黄茂颇具消肿利水之效。
现代药理学方面明确补阳还五汤中的黄茂可通过调节生物膜扩散或渗透程度来维持血浆渗透压以减轻局部组织的肿胀，而且黄茂利水功效可将水通道蛋白作为作用靶点蛋白，直接对分布于全身组织器官进行调控以达利水消肿之目的。

除此之外其组成药物的药理成分多具备抗炎之效，能够有效抑制术后局部炎症反应，如黄茂中的黄茂多糖、黄茂异黄酮类、黄茂甲普可通过影响多种信号通路以实现抗炎作用。赤芍中含有的赤芍总普(TotalGlycosidesofPaeony,TPG)，具有一定的抗炎活性，能够抑制金黄色葡萄球菌的细胞损害，桃仁的乙醇提取物具有一定的抗炎效果。
在临床应用上，近年来有学者针对骸关节置换术后应用补阳还五汤以改善术后患肢肿痛的相关临床文献研究报道逐渐涌现，无论是股骨头或全骸关节置换术，还是相关骸关节内固定术后临床应用中，该方都获得较佳的临床反馈，且安全性良好，具有很高的临床应用价值。

除此之外，鉴于其在KOA治疗上的作用机制，在TKA围术期即以超前干预，可能对术后肿胀有更为明显的作用。中医定向透药是利用不对称的中频交流电，可以在病人的肌肤表面产生一种短暂的电压差，从而减少细胞结构的致密程度，并在皮肤角质层建立起一个可逆转的分子通路，从而让药剂的成分更易于渗透到肌肤之中。
进一步增强组织皮肤的通透性，提高药物渗透，使得TKA术后患者急性肿胀期明显缩短。在临床应用方面，纳入45例TKA术后患者，试验组在对照组基础上加予川黄乙加减定向透药治疗2周，发现该治疗方式能够改善术后早期气滞血癖兼里热证肿痛，并能够降低术后炎症指标，差异具有统计学意义。

补阳还五汤中医定向透药对TKA术后HSS评分的影响

两组术后膝关节HSS评分均随着时间推移而增加，考虑术后早期肿痛改善、康复训练得当及麻醉药物效果消退等因素，促使术后早期膝关节功能进一步改善。通过组间比较发现试验组术后14天评分高于对照组，提示TKA术后采用补阳还五汤中医定向透药干预治疗后，能够改善膝关节功能恢复，较对照组呈现出快速、有效的康复优势。
TKA术后早期由于局部软组织炎症渗出，进而加重关节粘连及肿痛，影响术后功能康复。从中医方面而言，皮肉为人之外壁，内充卫气人之卫外者，全赖卫气，TKA手术损伤暴露皮肉及筋骨，膝理顿开致卫外功能减弱，加之术中持续暴露切口，术后伤口未愈，风寒湿邪易于入侵筋骨，筋脉失柔，骨节失灵，故出现膝关节功能降低。

而补阳还五汤通过标本兼治，益气以增强卫外之能，避免外邪进一步侵袭。其次其中的龙作为该方佐药，具有搜风剔络的特点，可深入经隧，并驱邪外出，使经络通畅四。桃仁、红花等均有活血化癖作用，可改善局部的微循环，并强化局部肌肉的血供。
近年来相关学者强调“本体感觉”对于术后康复训练的重要性，除了肌肉力量的训练，神经功能的调节恢复也具有一定作用，有学者通过临床研究发现补阳还五汤在神经功能康复方面展现出极大优势。

如脊髓损伤后的下肢功能康复，腰椎术后功能康复等方面，也有学者发现补阳还五汤不仅能够提高缺血耐受性、改善微循环，还能通过抑制细胞凋亡和保护神经细胞来改善术后的肢体感觉、运动和神经机能。
另外有研究发现补阳还五汤能够有效改善骸关节置换术后关节功能，无论是股骨头或全骸关节置换术，还是相关骸关节内固定术后临床应用中，该方都获得较佳的临床反馈，本研究也进一步确定该方对TKA术后HSS功能评分的改善。

补阳还五汤中医定向透药对TKA术后中医证候表现的影响

TKA手术属于中医学祛邪的治疗方式，但也会带来消耗人体正气的副作用，气虚运血迟滞而血癖，加之手术破坏血运，气血不畅，癖血内生。在中医证候积分及疗效方面，可以发现试验组在气虚血癖方面的各种证候均较对照组得到改善，可以明确补阳还五汤中医定向透药能够显著改善术后患者气虚血癖的证候表现情况。
一方面通过中医定向透药疗法将补阳还五汤导入病灶部位，方中重用黄茂为君，令气旺血行;当归尾以活血补血，化癖而不伤正;川芍、桃仁、赤芍、红花活血祛癖;地龙祛癖通络各药配伍，共同起到益气、养血、活血、通络之功效。

另一方面本研究所选择的透药穴位分别为足三里和血海穴，足三里为足阳明胃经的主要穴位之一，具有补气通络之功效，为治疗下肢屡痹之要穴。血海穴乃足太阴脾经输穴，又称血都，为脾经之血聚散之地，具有调节气血、活血凉血的功效，二者兼用，进一步增强益气活血之效。
另外量表中面色淡白考虑与术中大量失血有关，有学者提出益气活血法可以有效地改善TKA术后Hb的降低，使TKA术后早期出现的贫血症状得到明显缓解。从现代药理学上看其中黄茂通过抑制TNF和白介素一6，具有促进造血功能的作用。当归尾通过刺激多种炎症细胞因子的分泌而产生造血功能，阿魏酸是其中主要活性成分。

近年来，针对TKA术后证型分布研究发现气虚血癖证可能是TKA术后最常见的证型，但目前临床上缺乏该类证型治疗的临床文献研究，基于“病证结合”“异病同治”的中医理论，将气虚血癖证中医证候评分及疗效比较作为疗效评价指标，在一定程度上补充了TKA术后“气虚血癖”证的诊疗思路，在临床辨证用药以及采用中医特色治疗方面具有一定借鉴意义。