产科医生必备干货！侯磊教授的24 h精准量化产后出血经验分享！

产后出血是目前我国孕产妇死亡的首位原因。绝大多数产后出血所导致的孕产妇死亡是可避免或创造条件可避免的，其关键在于早期诊断和正确处理。若产科医师对此病的认知度不高，可能会导致患者因丧失抢救时机而死亡。此外在临床诊疗过程中，晚期产后出血如未及时识别和正确处理，同样可能发生大出血、休克等严重并发症，甚至危及生命。
6 b' m. {. ?- d; e5 J  @
3 f. I, a' V; u( U


在近期召开的产科急救和新进展研讨会（2023年）（暨第十六届产科危急重症的应对与决策及促进自然分娩专题研讨会）上，首都医科大学附属北京妇产医院侯磊教授就“24 h精准量化产后出血经验分享”这一话题进行了精彩报告，为深入探讨这一话题，康迅网特别邀请到侯磊教授就“产后出血的治疗与管理”等话题进行精彩分享。
- x) q+ I* H% G5 |: R. i专家简介
1 y1 }, |- F5 t5 I# {- U9 y


首都医科大学附属北京妇产医院  侯磊教授
2 V! |: Q. L4 O+ C首都医科大学附属北京妇产医院产科主任医师、博士；中国妇幼保健协会双胎委员会青年委员；国家药监局评审专家；《Maternal Fetal Medicine》编委。
1 K6 l1 m( W0 [+ E' @! x问题一：产后出血最常见病因的有哪些？临床医生应如何识别产后出血的高危人群和高危因素？

侯磊教授：子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤及凝血功能障碍是产后出血的主要原因。这些原因可共存、相互影响或互为因果。每种原因又包括各种病因和高危因素，见表1。所有产妇都有发生产后出血的可能，但有一种或多种高危因素者更易发生。值得注意的是，有些产妇即使未达到产后出血的诊断标准，也会出现严重的病理生理改变，如妊娠期高血压疾病、妊娠合并贫血和低体重指数的产妇等。
表1 产后出血的原因和高危因素



7 U4 ?% o2 `0 c5 s) b' \8 Q# R) _注：DIC表示弥漫性血管内凝血
问题二：哪些情况下产后出血需要采取手术治疗？治疗的方式有哪些？

3 {9 C0 p; `3 ]7 \2 J* l) g侯磊教授：如果宫缩剂无法止血，应尽快寻求其他止血方法，包括宫腔填塞及其他手术止血方法：
（1）产道损伤：手术缝合是见效较快的治疗方法，如患者出现宫颈或阴道裂伤，立刻使用可吸收缝合线缝合就会取得立竿见影的效果。
（2）子宫收缩乏力：普通宫缩剂和强力宫缩剂治疗无效时，应尽早采用其他的治疗方案，包括球囊填塞和其他的手术止血方法，如子宫动脉结扎或栓塞、子宫压迫缝合、子宫切除。其中，球囊填塞在目前应用最为广泛，操作简单、便捷，损伤小，可作为宫缩剂治疗失败的首选方案。
（3）如果各种保守性治疗方法无效，且子宫为主要出血器官者，需要行介入手段，甚至子宫切除。目前由于手术技术的提高、自体血回输及介入手术的应用，切除子宫应用极少。
5 Y( ?4 t$ ]7 j% F总而言之，产后出血的治疗方法由病因和出血的程度决定，临床医生应根据具体情况对症治疗。
问题三：临床中，出现产后出血医生应如何快速反应救治呢？

6 p3 D' d- s5 W8 N/ b侯磊教授：产后出血在临床上较为常见，因此，很多医院会对各级医生进行产后出血的模拟演练培训。出现产后出血的情况时，医生的救治要遵循“四早”原则：
（1）尽早呼救及团队抢救
一旦发生产后出血，应该尽早呼救，包括向有经验的助产士、上级产科医师等求助，启动产后出血抢救流程；发生严重产后出血时，及时组建多学科抢救团队，包括经验丰富的产科医师、助产士及护士、麻醉科医师、妇科医师、血液科医师、重症医学科医师、放射介入科医师等。
（2）尽早综合评估及动态监测
产后出血抢救过程中要尽早进行全面的动态监测和评估，除了准确估计出血量之外，还要强调生命体征的严密监测，注意保暖，重视休克指数的变化。另外，需要进行基础的实验室检查（血常规、凝血功能、肝肾功能、血气分析等）并动态监测，必要时留置导尿管、记录尿量等。
（3）尽早针对病因止血
快速寻找并确定产后出血的原因，进行针对性的止血治疗，是控制产后出血的关键。宫缩乏力者积极进行促宫缩治疗，必要时手术止血；产道损伤者，尽快确定损伤部位，及时修补止血；胎盘因素导致出血者，根据胎盘具体问题进行精准缝扎处理；凝血功能障碍者，针对性补充凝血因子及血浆。由于产科出血比较迅猛，所以有一些疾病的术前评估及术前准备显得尤为重要，比如胎盘植入谱系疾病，术前充分的评估及准备可以将出血及损伤控制到最少。
3 n8 C  m' b2 g8 Q（4）尽早容量复苏及成分输血
. D; O- }" K! h8 [. L产后出血导致循环血容量减少的同时，也丢失了红细胞及凝血因子等血液成分，因此，及时合理的容量复苏及成分输血（必要时采用加温输注）是维持和恢复循环血容量、携氧能力及凝血功能的重要措施，控制输入过多晶体液，避免进一步发生稀释性凝血障碍、产生弥漫性血管内凝血及多器官功能障碍。
2 [& ?+ G, F& b1 h+ B# o1 D* O& [问题四：临床上，有哪些措施可以预防产后出血呢？

侯磊教授：《产后出血预防与处理指南（2023版）》推荐，以下措施可以预防产后出血：
( r. y. P2 |) d8 F（1）加强产前保健
. c+ V& M& Z6 I! h' f$ b①做好计划生育，避免生育过多或多次人流、刮宫；
  r6 |2 O. C  s0 j6 i5 b②加强孕前及孕期妇女保健工作，对有凝血功能障碍和可能影响凝血功能障碍疾病的患者，应积极治疗后再受孕，必要时应于早孕时终止妊娠；
* J# [' n% ^8 ?  _3 f9 w$ V9 b③产前积极治疗基础疾病，充分认识产后出血的高危因素，高危孕妇尤其是前置胎盘、胎盘植入性疾病、凝血功能异常（如再生障碍性贫血、严重血小板减少症、白血病等）者应于分娩前转诊到有输血和抢救条件的医院分娩；
( R& L# ^, q3 n6 C- ?④合理控制饮食、控制体重，避免胎儿过大。
（2）积极处理第三产程能够有效减少产后出血量和降低发生产后出血的风险。
①预防性使用宫缩剂：对于有出血高危因素的孕妇来说，预防性使用宫缩剂是重要的常规推荐措施，常用的预防产后出血的宫缩剂有缩宫素、卡贝缩宫素、麦角新碱、米索前列醇。
②延迟钳夹脐带和控制性牵拉脐带：控制性牵拉脐带以协助胎盘娩出并非预防产后出血的必要手段，但仅在助产者熟悉牵拉方法且认为确有必要时选择性使用。
" `3 K( V. ]1 C7 W/ j7 O  d③预防性子宫按摩：预防性使用宫缩剂后，不推荐常规进行预防性子宫按摩来预防产后出血。但是，助产者应在产后常规触摸子宫底，了解子宫收缩情况，以及时发现子宫收缩乏力。产后2 h内（有高危因素者产后4 h内）是发生产后出血的高危时段，应密切观察子宫收缩情况和出血量的变化。
9 o) Z' p: b2 t8 A7 d

文、排版丨卢璐
' n% L% m' n# D) K! n% i/ c4 W0 S编校丨王申冲
/ R9 V" r" b1 F审核丨邢辰