说说我的一位病人,因为悲伤住院了。5 Z& u! T( U, x$ Y' u" ]7 c
进抢救室的时候,没有一个家属陪同,字都是自己签的。8 ~& d3 w- u, J) b! m
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这位患者,到现在我都记忆犹新。
( P/ C/ Q- o0 G+ W那天我在心内科病房值班,突然接到急诊科电话,说有个怀疑心肌梗死的病人,让我们去看看。8 [2 I) D# Y- Y) m
听到说患者可能是心肌梗死,我一刻也不敢耽误,放下手头工作,立即往急诊科抢救室跑。
, b- ~0 _1 ]2 v3 ]如果真是急性心肌梗死,那是需要紧急做冠脉介入治疗的。# S6 f' c' |5 i2 i$ i, E
急性心肌梗死,是因为心脏的血管被血栓堵住了,血流过不去了,远端的心肌细胞自然就缺血缺氧,很快就会坏死。
7 e9 s4 W. M/ l; g9 H, k心肌细胞不是一般细胞啊,心肌细胞与生俱来,死一个就少一个,死一批那整个心脏都可能罢工了。# {1 \, n* C6 W, L$ a5 ^8 o
心脏一旦罢工,发生心衰,病人就可能一命呜呼了。
* z1 J, C, ?3 Q: v" k# V/ O所以,尽快开通被堵住的心脏血管(冠状动脉),是唯一有效的治疗办法。 g+ W, _' y, O" t& x
而在比较高级的医院,首选冠脉介入的方法(比如置入心脏血管支架)撑开狭窄的血管,去除堵路的血栓。
3 j$ ^5 b& m% @: m这是片刻不能耽误的疾病!我自然知道。
/ N/ L9 C' @8 N! D- E我赶到急诊科时,见病人躺在抢救床上,心电监护显示心率 120 次/分,血压 98/50mmHg。! r# N$ w6 e& O' d, f7 H& e
对于一个 35 岁的青壮年来说,这是偏低的,或者可以说,患者休克了。3 a1 ?- J& v3 `( i
那么低的血压,全身的脏器都得不到充分的血液氧气,细胞功能代谢自然会障碍。. L7 ]4 K; K( X9 q8 W2 {9 I7 q
时间一长,脏器会崩溃。# u2 I1 U' d+ X# l$ w/ d6 J+ C
人会死亡。
) R7 F/ t* e) A; `, d1 J肯定有问题。; Z* G2 l( N/ @% ~; k& r$ [9 x7 Z# p
急诊科医生简单跟我说了情况,说病人因为胸痛,3 小时前来急诊的,查了心电图,高度怀疑是心肌梗死可能。
# A* s5 C, b. a" c3 K& V很多人可能看不懂心电图,我简单解释一下:/ a0 Y; @( O0 a) W/ L& L' K
一般的心电图一共有 12 个导联,每一个导联都对应的意义,II、III、aVF 导联对应的是心脏下壁;如果这几个导联有异常,往往提示心脏下壁可能缺血坏死了。! Q% y8 m* m: n! L& d
所以根据心电图的表现,我们就能大概知道,是哪根血管被堵住了。
! @& k# ]& r. j8 _; s* O我仔细看了心电图,的确有类似心肌梗死样改变,病人发病时间短,等下会有更明显的改变,因为心肌梗死的心电图变化,是动态演变的。0 }) }) c4 O: x$ r( f7 N r/ O
所以我们说,心脏不舒服去检查,即使当时拉的心电图没问题,也不代表真的没有问题。- e) \9 r/ S' o; P8 Q
我们的心脏是有持续放电的,只不过这种电跟我们平时见的家用电是不大一样。
]' h: A* X0 k# ?. z心脏的放电仅能够支配心肌的跳动,当然没办法撑起一盏钨丝灯。. D: n9 o3 ~6 U/ m, j
当我们把心电图的电极放在胸壁上,就能感受到电传导,然后记录在心电图纸上。, d' }% V7 j l4 [- Y
如果有缺血坏死的心肌,它们放电肯定是差的,就能如实反射到心电图纸上,从而被医生捕捉到关键信息。" ?. A* k! _* ]3 s$ ]
再加上病人的抽血化验结果显示,肌钙蛋白也是升高的,诊断心肌梗死,几乎是板上钉钉了。5 B% f+ B8 I+ W+ W& O
什么是肌钙蛋白?
7 V; g% d3 C" _+ n% o* c这里也要说明一下,肌钙蛋白是一种蛋白,几乎只存在心肌细胞里面。
% U; `: {& `/ ?+ x一旦肌钙蛋白升高,可以推断是心肌细胞坏死破裂了,释放了肌钙蛋白到血液中,我们才能检测到肌钙蛋白升高。
# E5 S1 i+ s% v8 w$ B胸痛、心电图表现、肌钙蛋白升高,这三样是诊断心肌梗死的关键。8 d- z# k" \) k7 Y% ^9 L; N
急诊科医生问我,诊断心肌梗死没问题吧。; w. w2 R9 J6 e- |. _6 ^/ ^
病人有典型的胸痛,心电图也有提示,肌钙蛋白也有升高,该有的指标都有了。
9 |2 B, w3 v' l$ e- t要不要通知导管室,让他们准备。 . ~" H' B0 q( V2 h) l7 ]/ j
我同意他的看法,这的确是急性心肌梗死的表现。' Y5 x @% S7 b4 `# G0 N( |
这种表现太典型了。
/ s \6 W6 y1 Q( [' [& v前面我们说过,及时开通堵住的血管,是抢救的关键。
/ ~7 ^8 j5 |+ i% a1 v" i2 K8 ?& C以前有过病人家属不愿意签字手术,耽误半个小时,患者就心跳停了,抢救了几个小时都于事无补。
& B) N; R6 N9 n用我们一个医生的话说,家属才是凶手。) X, n7 b+ v7 \, N- V
如果明确心肌梗死了,要么药物溶栓,要么做介入放支架,支架撑开狭窄的冠状动脉,恢复血流。2 L7 A Q; `$ D$ v: G
一般来说,首选介入治疗。! u! c# N; H# {# b2 b+ Y
时间就是心肌!说的就是得分秒必争去重新开通血管。
. e6 J& Q! v. K& ?8 e2 C病人虽然胸痛明显,但人还是清醒的,他有些紧张,跟我说胸痛是闷痛为主,以前从来没有过类似表现。- O2 d3 p5 B+ d2 ~) C4 C" |" P6 [7 Z
为了进一步评估心梗情况,我们马上给患者重做了一次心电图。
! x) ` m0 Y! n! Z8 B$ S' k7 O结果出来,两个时间点的结果一对比,诊断急性心肌梗死没有问题。
/ F6 w2 |/ A3 P而且是心脏的下壁、后壁心肌梗死。
0 X+ u4 H4 L& j" I这下诊断没有任何疑问了。1 |- n6 J4 _9 a. f8 P1 i% r
「立即介入治疗!」我通知了上级医师。3 r# L. P2 i4 [4 ~' z2 B8 e1 G
上级医师赶到后迅速指示。
, e8 k+ C/ |! p3 k$ K: a我问病人,有没有家属陪同一起来。. s- {9 |& i' Z3 I
病人眉头紧锁,不知道是紧张,还是害怕,说没有家属,是自己一个人打了急救车电话过来的。8 M0 Z9 I5 Y) i7 \# _( w
我有点讶异,这么危重的患者,没有家属在是相当麻烦的。
g& }4 [' W: S7 T其实我一早就猜到没有家属了。4 W. E, |' Y9 @. X' U( A9 J2 g. u
往常如果有家属的话,只要我一出抢救室大门,必定会有很多人围过来问东问西。+ ^) ^- B; Y5 {) y( j& |' X
但这次,真的没有任何人靠近我。
5 D0 Q/ D9 _8 |9 C我跟上级医师说,家属不在。
8 \- ?9 Y% _8 v- [5 n5 r为今之计只能让患者自己签字。: i3 q; G; ] l, P" T0 x
总不能没人签字吧,如果真没人签,那得马上联系医务科,让他们想办法。8 e& j4 ?% ~) i' A: C" Z
「我们只负责救命,杂七杂八的事情管不了那么多。」上级医师教导我。& m5 \, L- Q& L0 s* k, n6 s% F
说完后,他就匆忙去导管室准备了。
, E' |( ^* B2 j: u- ^我问病人,结婚了没有,如果结婚了,就把你太太叫过来,毕竟是这么严重的疾病,必须有亲属在场。
9 m! N4 u/ X1 M: D+ A' P. }9 m他侧过脸,淡淡地说了一句,前几天离婚了,不用找她。
' \. [5 g2 I+ O q9 s* `听到这个回答,我更加惊讶了。
: h% r4 @+ P- [转念想了想,问他父母在不在这个城市。
3 B A. _, c: B+ G* t- o+ i( C他摇摇头,说父母都在老家。
' l3 z' I# E& c. Z0 U3 `这里就他自己一人,没有亲属,不用找了,要签什么字,他自己可以。
8 k# N0 a- B( n+ a我突然觉得有点悲怆。9 ?6 l. v2 |/ O8 I4 z6 Q. J
只好跟医务科备案,告诉医务科有这么一个事情。4 {7 \; F0 o9 h- G; N0 {! q
这么特殊的情况,万一患者在手术台死了,那么麻烦了。
; |; T) S6 U' _/ p且不说谁负责,就连尸体谁认领,费用谁来结都是问题。
0 F2 Q; P5 p7 l; G1 X医务科就是干这个事的,得让他们来操这个心,上级医师之前跟我反复说这个话了,咱们干好咱们的活就好。; @" ` I: t6 i6 t/ f. F
话是这么说,实际上我们也不可能坐视不理。
: a, V/ K9 I6 ^0 ~- G9 g- Q7 a一切准备就绪,病人迅速被送入导管室。! H$ x D7 t0 L0 S! W* b$ [: O2 K
这么年轻就心肌梗死,我是第一次见的。6 J, m( p* ?4 L. a
患者高血压、高血糖病史没有,仅有一个高血脂的病史,也不吸烟。5 q$ l+ g' M/ K4 G- M
说实在的,没多少高危因素。
$ B0 i0 Z$ c3 w$ }谁也没想到,跟我差不多年纪的患者,就这么心梗了。
4 T* @7 m- F: l4 ]没多少高危因素都发生了心肌梗死,实在是让我自己都害怕,因为不知道什么时候,自己也会发生心肌梗死。1 {* ]0 `( t# n
上级医师进入介入室争分夺秒,我则在病房继续处理其他病人。$ b5 `2 c7 D1 [) l4 C9 l
很快,他出了导管室,跟我说,不是心肌梗死。* h$ l) p. B9 S" j* E/ e: v
我蒙了一下。# L3 y4 q# o3 P* P, V, B
不是吗,诊断依据很充分啊,发病过程也是非常典型。
. q5 J& v2 n4 |/ t5 C怎么不是心肌梗死呢?我异常疑惑。" \6 J6 m4 o3 t$ K
主任说,冠脉造影看到患者的冠状动脉很通畅,并没有明显的狭窄,也没有血栓形成,的确不是心肌梗死。
5 q; d) |) Z; B# W如果有冠状动脉严重狭窄或者被血栓堵住,那就是心肌梗死。
5 X; M8 T, q2 v4 n# g1 I6 @: z# @3 V那怎么能够证明,冠状动脉严重狭窄或者被血栓堵住呢?4 J8 D6 n* l" {2 K% r8 ^
最简单的办法,当然是肉眼直接看到,或者拍个照,如果能拍到血管里面有血栓堵住,那就一目了然了。
0 Q( _' {; N- Q5 V, K$ I可惜,我们目前用的 X 光,没办法拍摄到血栓。
7 _& {' s4 R' M% K4 o尤其是冠脉里面的血栓,太小,在 X 光下是不能显影的,我们拍 X 光没办法直接看到冠脉被血栓堵住。
7 d J: O6 J3 ^& E) T0 O那医生是怎么判断冠脉被血栓堵住的呢?
( @( F7 ^$ k: [' }那就是冠脉造影!. j5 N% J7 B' P0 a. c3 ~ B; A7 p
大家可能还不是很了解冠脉造影。2 }- Y$ m% p! ?; _5 L% j
其实冠脉造影是很容易理解的。
6 S, }' Q7 R% Y. u; |我们首先在患者大腿根部的股动脉打个针,这根股动脉是连着主动脉→冠状动脉→左心室的。6 J X. F/ D1 W8 C
我们从股动脉这里插入一根导丝,顺着血管推入导丝,那么这跟导丝是可以到达腹主动脉→胸主动脉→主动脉弓→然后进入冠状动脉的。! R' H7 z7 ~" }3 i
对,我们要达到的地方就是冠状动脉,其实就是顺藤摸瓜,冠状动脉就是我们要摸的瓜,股动脉、腹主动脉、胸主动脉、主动脉弓等都是藤。# p8 A F4 |. K/ Z
导丝进入冠状动脉后,可以顺着导丝放入导管,然后往导管里面注入造影剂。
" `7 W' X' n H. ?; F* Q& R造影剂一旦进入冠状动脉,我们就拍摄 X 光,这样就能清晰地看到造影剂的走向了。
- ]/ P" r: z* u2 ^% X, Z! C9 E4 _6 e在 X 光下我们看不到血栓,但是可以看到造影剂啊。2 m+ G2 N6 W' L7 I
如果造影剂在某个地方戛然而止,那就说明这个地方被堵住了,很可能是被血栓堵住了。
: W$ `: [$ M+ g/ F血液过不去,造影剂自然也过不去。
9 ~) \$ x. Q' N3 R: b上面说的,便是冠脉造影的来龙去脉。
6 a2 e, N7 Q- y/ g8 Y7 h0 b9 M这个年轻的胸痛患者,一开始我们都以为他的冠状动脉被血栓堵住了,是心肌梗死确定无疑了。
" Z# f& X* J; _" b }5 d: j- I可谁也没想到,上级医师竟然说,他不是急性心肌梗死,他的冠状动脉是通畅的,没有被血栓堵死。9 {& l/ q Y9 r5 W
不单只我疑惑,我能看到上级医师也是一脸蒙的。6 Y9 t6 f5 n/ j0 L5 j8 Q# L8 @
这太不符合常理了。 i$ O2 D7 w8 c6 o
虽然不是心肌梗死,但患者的病情还是危重的,出了手术台后,复查肌钙蛋白还是持续升高。% M' E4 h; E1 S: a+ j
不是心肌梗死,那会是什么呢?! k' t. D) y" m E4 B
还有什么疾病,能够同时表现出:胸痛+心电图改变+肌钙蛋白升高呢?
& n0 o6 W3 n; V/ Q$ U1 V- y患者被送入了监护室。4 b% s+ M" P& C/ @1 X2 J
我们紧急进行了疑难病例讨论。
3 b- G$ I) G6 S* Q9 F; J8 J5 O为了进一步排除其他致命疾病,比如主动脉夹层、肺栓塞等,我们给患者做了胸腹部 CT 平扫+增强,所幸结果是正常的。
$ c' j. ~. n: T( B% `/ [8 J要知道,某些时候,肺栓塞、主动脉夹层也会表现出类似急性心梗的表现,尤其是胸痛。
. G; a) \, T" z1 k. m) x心肺不分家,有时候影响了肺脏的疾病,也会侧面影响心脏,所以出现心电图的改变也是有可能的。
' O) `9 X4 C/ S0 B肌钙蛋白虽然是心脏肌肉细胞特有,肌钙蛋白升高往往提示心肌细胞破裂、坏死,但不一定就是冠脉堵塞缺血坏死(心肌梗死)引起的升高啊。8 ]. J7 j! r* y6 j. M3 N
也可能是其他疾病导致的心肌细胞破坏、坏死,比如心肌炎。
( `0 K) p* R: D举个简单例子,我们把心脏比喻一个房子,冠状动脉就是房子的水管,心电传导系统是房子的电线,心肌细胞就是房子的墙壁。 F8 G" n6 ?: g: i5 |3 I9 T+ l/ n
现在房子出了问题,不能住人了,有可能是水管生锈阻塞了断水了,有可能是电线短路断电了,也有可能是墙壁裂了漏风了......9 R# |& @8 o# \# b" x& d
一时半会找不到患者的真正诊断,那就先密切监测吧。+ z" a$ b8 O1 a- g @: b8 z5 s
还好,患者的生命征逐渐稳定,血压也提升至 120/80mmHg。
5 {) _' d! n6 \: ]第二日,病人自己在床上吃稀粥。
8 k5 ~: `; S% t* H7 v* w头发凌乱,胡子拉渣。
5 m/ \$ U- o5 ^$ {) l, d( g$ h我问他胃口如何。
! j& d; ^+ A1 I+ g他淡淡笑了笑,说一般般,能吃两碗白粥,饿不死就行。
( e0 M1 a& t$ v0 u' z' e我告诉他,你不是心肌梗死。
* ?5 h8 s C3 Q/ M他说他都知道了,是不是都无所谓。 - A" ^9 t9 O% r! p# U a
这个回答,更加出乎我的意外。
( e5 ]# Q; W/ m: t b9 I哪有人不在乎自己是不是心梗的呢?# A) M7 w8 g* J( v ?/ r" d7 O, _
平时那些心梗病人都是吓得要死,痛得要死的,不大可能这么满不在乎的。0 F C0 Z; b) ~) b h5 F% l: D
他继续跟我说,知道自己肯定会有问题,几天前跟老婆离婚了,孩子也归老婆了,公司又炒了自己,哈哈,这一切自己都是罪有应得。 X* y \; D: i" S! N3 i1 A/ u
我听了后,毛骨悚然。尤其是他最后笑了两声。
6 c1 n( l `" ?1 N# y6 |8 q1 ~1 \* `但他这句话也惊醒了我。; H% V5 Q$ g8 g% u
难道是这个病?. @4 E( B' P0 f; v2 K! C
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