膝骨关节炎，中西医怎样治疗？

显示全部楼层 · 2023-6-17 20:41:52

膝骨关节炎，是一种临床上常见的慢性关节疾病。根据流行病学调查资料提示，膝骨关节炎在我国中老年人中发病率超过60%。本病可以引起患者膝关节疼痛、肿胀、畸形与功能障碍。

一、西医对膝骨关节炎的认识

临床上，膝骨关节炎的病因研究，包括增龄、性别、体重、劳损、内分泌、代谢、种族、职业及环境因素等。
其中，年龄因素对本病的影响占比较高，年龄增长，患者出现关节退变，软骨含水量降低，软骨机械性磨损伴见软骨细胞修复能力下降。患者潜在的骨质疏松，力线改变，肌力下降，膝关节稳定性下降，都会引起本病发生率居高不下。
除此之外，中年群体中，女性较男性显示出更高的患病率，女性绝经期后雌激素减低，骨吸收程度大于骨生成程度，导致骨质疏松，肌力减退，增加本病的易感性。

膝关节，属于身体负重最大,最易遭受外伤、劳损的关节。生理状态下，当人体直立时，膝关节承重量是身体重量的4-5倍；在相同的力度下，患者的屈膝角度越小，则受力越大。
以上生物力学机制解释了大体重及屈膝活动对膝关节的损伤原因，活动如爬楼梯、深蹲、跑步、登山时，膝关节可出现明显受累。
除此之外，许多存在创伤病史患者，也会罹患膝骨关节炎。KOA还具有一定的家族聚集性，与基因和家庭的环境因素有关。

KOA影响全部的关节组织，其中不仅仅是软骨、软骨下骨，还侵袭滑膜、韧带等。膝骨关节炎发病机制总计如下：膝关节的应力失衡；金属蛋白酶及其抑制剂对于骨合成与骨分解的调控失衡。
自由44基缺乏电子，其过度分泌，对组织造成氧化损伤；局部血液瘀滞导致骨内高压，血流状态及软骨代谢均受到影响。
软骨细胞凋亡增多，释放凋亡小体到关节腔内，影响软骨修复；炎症因子、细胞合成代谢因子破坏软骨代谢，降解软骨，引起机体炎症反应。

二、西医对膝骨关节炎的治疗

KOA的治疗应遵从分期、分级治疗策略，2018年中华医学骨关节炎诊疗指南提出了KOA分为初期、早期、中期、晚期四期；膝痹病的主要治疗包括：基础治疗、药物治疗、手术治疗。
1.基础治疗
KOA的治疗全程中，基础治疗均可提供支持，如患者教育可以帮
助患者提高对本病的认识，规避不良生活习惯；运动及生活指导可以给患者生活带来便利（如减重、避免劳累、带护膝等）。
适宜且科学的锻炼如太极拳、八段锦（提高股四头肌肌力的锻炼，可以增强膝关节稳定性，间接改善功能）；物理治疗如水疗，热疗，射频，冲击波等。

冲击波具有机械效应、生物学效应，组织间物质震荡产生的空化效应及热效应发挥作用，其生物学效应主要体现在组织损伤修复重建，松解组织粘连，扩张血管，镇痛，控制炎症及感染等方面。
近年来，体外冲击波逐渐应用于膝骨关节炎的治疗且已取得较好疗效。
体外冲击波治疗膝骨关节炎的基本作用机理主要有：①促进细胞因子的生长、释放，发挥促成骨作用，进一步改善微循环与生长代谢。
②使感觉性无髓鞘纤维失能，改善局部组织内环境，降低患者疼痛敏感性，提高疼痛阈值，有效缓解疼痛；③降低软骨中炎症因子、金属蛋白酶的表达，从而影响软骨细胞的代谢。

2.药物治疗
选择基础治疗未见明显反馈的患者，应选择药物治疗。针对本病的药物治疗包含全身药物治疗和局部药物治疗。
目前，治疗本病的一线用药当属非甾体类抗炎药，如塞来昔布，艾瑞昔布的非选择性环氧化酶-2抑制剂目前更为临床所青睐。对于非甾体药物的服用，有研究表示建议间歇或较长周期服药。
除此之外，镇痛药、改善软骨代谢、抗焦虑药物也根据个体化治疗方案应用于治疗中。临床中常用的氨基葡萄糖是帮助软骨修复药物，但缺乏有效临床试验数据支撑，故不属于一线治疗药物。

糖皮质激素、玻璃酸钠等药物主要是通过关节腔注射发挥治疗作用，主要机制包括调整痛觉感受器、重塑生理屏障及协助自体玻璃酸钠合成。
膝关节腔内使用药物注射，更倾向于早、中期本病的治疗，但其治疗时效性的研究尚不明确，且在进行操作时，应避免操作时违反无菌原则导致感染，避免腔内反复注射。
3.手术治疗
当患者采取基础治疗及药物治疗效果不明确，或患者病情严重影响其活动、生活时，患者可择机进行手术治疗。

本病的手术治疗涵盖了修复性治疗和重建性治疗，其中修复性治疗又可细分为关节软骨修复术、截骨术及关节融合术等类别。
关节软骨修复技术，其中又涉及几项重要手段：关节镜下清创，自体或异体软骨、软骨细胞移植，细胞-生物学复合物质，及水凝胶软骨修复材料。
使用关节镜手术可以治疗高龄、下肢力线基本正常、治疗预期不高及希望能够较短治疗周期减轻症状的患者。张英泽教授提出KOA患者存在骨质疏松，应力的传导、分散功能导致膝关节内外两侧结构不一致，即膝关节不均匀沉降理。

截骨治疗能够对应地改善膝关节内不均匀沉降状态，进而调整下肢力线异常，减少病变区域的压力负荷。关节置换术具体又包含单髁关节置换术、髌股关节置换术及全膝关节置换。
单髁置换适用于偏于内侧间室受累，其他部分完整良好的患者，手术时长相较于全膝关节置换时间更短，创伤更小，预计恢复速度更快。罹患本病的患者，其终末期治疗为全膝人工关节置换术。
三、中医对治疗膝骨关节炎的治疗

1.中医内治
中医内治法，往往是依据辨证论治原则，治法主要以补肝肾、舒筋络、活血瘀、祛风除痹为主。

《外台秘要》中就记载使用独活续断汤治疗“肾气虚弱，卧冷湿地……久久流入脚膝”。《三因极一病证方论》中记载使用川膝煎治疗“肝肾虚，为风寒湿毒所中，流注腿膝，历节疼痛”。
临床上，中药汤剂及中成药以其安全性高、个体化治疗的特点，广泛应用于本病的辨证施治中。黄丹奇从肾论治本病，选用补肾壮骨舒筋汤治疗肝肾亏虚型膝骨关节炎患者，治疗有效率超过86%。
韩文萍选取益气健脾活血通络方组为治疗组，与服用盐酸氨基葡萄糖胶囊组为对照，给予34例KOA患者4周治疗后，发现治疗组患者血清中炎症指标C反应蛋白（CRP）的降低程度显著优于照组。

王云飞等总结郭会卿教授临床常施以四妙丸加减治疗本病湿热蕴阻型，其疗效可靠，能显著缓解患者的疼痛。
从以上研究来看，中药内服治膝痹病都收到明显成效，因此在临床上，中药对于本病的治疗是举足轻重的。
2.中医外治
《黄帝内经·素问》中就曾经对中药外治的根本机理进行过解释：“其有邪者，渍形以为汗”。刘炳炎等通过二妙散透药疗法治疗KOA患者31例，得出二妙散透药疗法能够有效缓解疼痛，改善关节活动度。

大量的临床研究及动物实验表明，塌渍疗法治疗KOA，可显著改变关节液中炎症因子及相关信号通路的表达，防止关节软骨发生病理改变，改善患者病情。
中药外治法，通过将使药物有效成分导入皮肤，充分发挥了舒筋通络、直达病位的优势，加速关节腔积液的吸收、炎症的消散，操作无创、简便廉验。
第一，针灸。具备调阴阳，疏通经气之功效，针灸治疗本病的穴位一般选择局部穴、足少阴肾、足厥阴肝腧穴、阿是穴等，具体操作途径又分为普通针刺、艾灸、温针灸、电针等方式。

还有研究探讨了针灸推拿治疗本病各自的强项所在，周景辉等认为针灸治疗能够消除关节肿胀；推拿则能很好地改善活动度。
当患者接受膝关节周围推拿治疗，刺激局部，舒筋通络、行气止痛的同时还能够充分提升患者肌力，保障膝关节的稳定性；还能作用于组织粘连的改善、肌肉萎缩的恢复。
针刀兼具了中医针灸和西医手术，具备经筋理论、弓弦-网眼理论的理论支撑，可以有效改善KOA病人膝关节的活动度和下肢力线，降低膝关节炎症因子水平，改善血运，而且其操作轻便灵巧、安全高效。

3.中药内服联合物理治疗
物理治疗是一类具有无创、无痛特性的治疗方式，具体又包含了因子治疗、运动治疗及辅具治疗，常见的如超短波、中频、微波、体外冲击波治疗等均属于物理因子治疗。
由于中药内服，可以从整体改善患者的病情，但是KOA患者病位固定，物理治疗弥补了这一不足。因此，中药内服与物理治疗的联合对本病的治疗具有重要意义，或能改善患者早、中期症状，推迟病变发展。