说说我的一位病人,因为悲伤住院了。% E1 x+ P* C& p X. l9 ]2 i6 i% g
进抢救室的时候,没有一个家属陪同,字都是自己签的。
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这位患者,到现在我都记忆犹新。% k: Y w5 Q0 k* b
那天我在心内科病房值班,突然接到急诊科电话,说有个怀疑心肌梗死的病人,让我们去看看。
1 c; ?- z: {( s/ s0 K+ r q; R% ~听到说患者可能是心肌梗死,我一刻也不敢耽误,放下手头工作,立即往急诊科抢救室跑。
/ B: k( v1 O0 @如果真是急性心肌梗死,那是需要紧急做冠脉介入治疗的。
2 P4 j) S( L' x; N% O+ ]8 q4 i急性心肌梗死,是因为心脏的血管被血栓堵住了,血流过不去了,远端的心肌细胞自然就缺血缺氧,很快就会坏死。
8 Q. g- C3 a H c心肌细胞不是一般细胞啊,心肌细胞与生俱来,死一个就少一个,死一批那整个心脏都可能罢工了。
+ P3 z+ f5 |" }' I$ r2 c: V/ ~心脏一旦罢工,发生心衰,病人就可能一命呜呼了。0 j9 T$ S' w5 ?1 T# C7 ^$ F
所以,尽快开通被堵住的心脏血管(冠状动脉),是唯一有效的治疗办法。
) M. [: n, H! p# f而在比较高级的医院,首选冠脉介入的方法(比如置入心脏血管支架)撑开狭窄的血管,去除堵路的血栓。) B2 ]8 {- N, t" @# k
这是片刻不能耽误的疾病!我自然知道。2 H' G0 \& {# i$ H) a8 B- V
我赶到急诊科时,见病人躺在抢救床上,心电监护显示心率 120 次/分,血压 98/50mmHg。0 k: v! e- U+ [
对于一个 35 岁的青壮年来说,这是偏低的,或者可以说,患者休克了。
! L/ ~9 J4 {* n D3 U) F# O8 M2 J那么低的血压,全身的脏器都得不到充分的血液氧气,细胞功能代谢自然会障碍。: U$ e2 b0 q) i" L- C& G. `
时间一长,脏器会崩溃。
. H5 }! z5 s' ^3 ^' Y7 H人会死亡。
+ d( S, v- Z h' ` S肯定有问题。+ u- M# A1 M3 X2 w- i9 ^4 [! |
急诊科医生简单跟我说了情况,说病人因为胸痛,3 小时前来急诊的,查了心电图,高度怀疑是心肌梗死可能。
) s3 }6 G7 F+ n: C6 U- O, L很多人可能看不懂心电图,我简单解释一下:" m- k" e& w' t5 F. _" e6 s
一般的心电图一共有 12 个导联,每一个导联都对应的意义,II、III、aVF 导联对应的是心脏下壁;如果这几个导联有异常,往往提示心脏下壁可能缺血坏死了。. P g2 Q& D! O" m1 @8 j3 ~7 E2 D
所以根据心电图的表现,我们就能大概知道,是哪根血管被堵住了。
( f7 w( }0 t; r1 z& W' T我仔细看了心电图,的确有类似心肌梗死样改变,病人发病时间短,等下会有更明显的改变,因为心肌梗死的心电图变化,是动态演变的。3 h8 Y- {' J6 S' [% v" L- K
所以我们说,心脏不舒服去检查,即使当时拉的心电图没问题,也不代表真的没有问题。
# j1 J5 Y' o1 {我们的心脏是有持续放电的,只不过这种电跟我们平时见的家用电是不大一样。
$ m" \; T' a" M8 a0 m- r心脏的放电仅能够支配心肌的跳动,当然没办法撑起一盏钨丝灯。) @# O2 e$ K/ a; L7 ~+ Z4 S
当我们把心电图的电极放在胸壁上,就能感受到电传导,然后记录在心电图纸上。1 T2 e& Q5 K% s; Z$ M
如果有缺血坏死的心肌,它们放电肯定是差的,就能如实反射到心电图纸上,从而被医生捕捉到关键信息。/ u; F7 v$ `4 m2 \# G
再加上病人的抽血化验结果显示,肌钙蛋白也是升高的,诊断心肌梗死,几乎是板上钉钉了。
& ?7 I5 V) D6 w- w1 p什么是肌钙蛋白?
' f/ q1 W! v% ^2 v9 }+ Q这里也要说明一下,肌钙蛋白是一种蛋白,几乎只存在心肌细胞里面。! ^! d! ^2 E- C2 J3 n2 H) U
一旦肌钙蛋白升高,可以推断是心肌细胞坏死破裂了,释放了肌钙蛋白到血液中,我们才能检测到肌钙蛋白升高。6 t4 @+ ?% }0 Q* r+ h5 d9 v, l
胸痛、心电图表现、肌钙蛋白升高,这三样是诊断心肌梗死的关键。
( g8 ?! M; e3 A& X1 m急诊科医生问我,诊断心肌梗死没问题吧。
6 \, ^0 k; Y8 M" W0 o病人有典型的胸痛,心电图也有提示,肌钙蛋白也有升高,该有的指标都有了。
1 p T# ^$ P; l9 l% c要不要通知导管室,让他们准备。
) I, B+ {( {" P, |我同意他的看法,这的确是急性心肌梗死的表现。6 H! j6 K1 l9 O" R
这种表现太典型了。" \# {2 J- S' N) F% D" J
前面我们说过,及时开通堵住的血管,是抢救的关键。$ u3 J; z. P; q q' X* H
以前有过病人家属不愿意签字手术,耽误半个小时,患者就心跳停了,抢救了几个小时都于事无补。
" {$ m8 f" F$ ]( _5 k0 I用我们一个医生的话说,家属才是凶手。
2 c' G, C* P% g+ `. h如果明确心肌梗死了,要么药物溶栓,要么做介入放支架,支架撑开狭窄的冠状动脉,恢复血流。3 q# {/ C* P7 q6 W2 n0 `) q
一般来说,首选介入治疗。
" H/ r o) x0 J时间就是心肌!说的就是得分秒必争去重新开通血管。
) T; n# N; n+ x. X* y1 V病人虽然胸痛明显,但人还是清醒的,他有些紧张,跟我说胸痛是闷痛为主,以前从来没有过类似表现。9 D, f- O! U4 f+ M% O6 t; ~* L! x" W
为了进一步评估心梗情况,我们马上给患者重做了一次心电图。
3 W5 V! m- y* l* o结果出来,两个时间点的结果一对比,诊断急性心肌梗死没有问题。
5 w( [3 |! Q2 d- h* b0 b而且是心脏的下壁、后壁心肌梗死。
( j7 }0 ~- e8 W: ^% T% ^6 o) n这下诊断没有任何疑问了。, I$ P, v" Y/ t9 f5 H
「立即介入治疗!」我通知了上级医师。0 I; ^/ ` w& B. g; ~$ A. `# L
上级医师赶到后迅速指示。
& x! o% y3 J' d1 E2 y我问病人,有没有家属陪同一起来。
+ u5 n2 l' E3 |0 ]病人眉头紧锁,不知道是紧张,还是害怕,说没有家属,是自己一个人打了急救车电话过来的。
1 B" e8 I3 a! v, I- d4 S% O! U' C$ P我有点讶异,这么危重的患者,没有家属在是相当麻烦的。
/ c% i, [6 I: U& ?其实我一早就猜到没有家属了。0 H) ?1 R8 d+ w/ _0 v; s5 i
往常如果有家属的话,只要我一出抢救室大门,必定会有很多人围过来问东问西。- W; Y% ` G1 w' J: K& P6 D9 i
但这次,真的没有任何人靠近我。
) A j j! @. l我跟上级医师说,家属不在。
7 }% h! ?$ Z$ q! o, d V# i" K为今之计只能让患者自己签字。4 U# d) x& d! V) A) D. M
总不能没人签字吧,如果真没人签,那得马上联系医务科,让他们想办法。7 J8 s: f0 j9 _+ T/ B& C5 d
「我们只负责救命,杂七杂八的事情管不了那么多。」上级医师教导我。& L0 Q4 ^* y6 Z. o C0 J
说完后,他就匆忙去导管室准备了。
( {) z* k* q: E+ y4 }我问病人,结婚了没有,如果结婚了,就把你太太叫过来,毕竟是这么严重的疾病,必须有亲属在场。
! U% |* Z" X0 R. S1 F" S他侧过脸,淡淡地说了一句,前几天离婚了,不用找她。4 H1 ^3 P& O0 L5 {% C8 O
听到这个回答,我更加惊讶了。1 e3 e0 s2 g. y* ~: Y
转念想了想,问他父母在不在这个城市。, V% c4 ` E4 b* L. c: y- m6 X
他摇摇头,说父母都在老家。1 s4 ~5 X6 S/ M y. N3 o0 H5 \
这里就他自己一人,没有亲属,不用找了,要签什么字,他自己可以。- [& G+ A. {) c6 Z' X" v: B, v
我突然觉得有点悲怆。
0 q- f& _# z$ O3 ~只好跟医务科备案,告诉医务科有这么一个事情。
2 A' O$ V7 Y6 B- i( h这么特殊的情况,万一患者在手术台死了,那么麻烦了。
2 x, ~( J; O! q( J5 u- V: ]) m3 g/ \且不说谁负责,就连尸体谁认领,费用谁来结都是问题。# {$ s1 Q' a% a
医务科就是干这个事的,得让他们来操这个心,上级医师之前跟我反复说这个话了,咱们干好咱们的活就好。: U+ ^7 a' A+ p
话是这么说,实际上我们也不可能坐视不理。- Y" ]% i2 k# c2 Q, i( [# q
一切准备就绪,病人迅速被送入导管室。
# F0 v' S& S$ \; ~0 D这么年轻就心肌梗死,我是第一次见的。
7 _! }& M; h1 p( R患者高血压、高血糖病史没有,仅有一个高血脂的病史,也不吸烟。- [3 T6 ~0 r6 {( Z- I
说实在的,没多少高危因素。
+ L6 e# k4 ?6 E, i+ t$ S3 v* I% Y谁也没想到,跟我差不多年纪的患者,就这么心梗了。' J/ y$ i$ V P8 y: R
没多少高危因素都发生了心肌梗死,实在是让我自己都害怕,因为不知道什么时候,自己也会发生心肌梗死。; d3 I+ @0 r1 x( A7 F
上级医师进入介入室争分夺秒,我则在病房继续处理其他病人。
9 T) {: }* Z. t6 o' W8 |很快,他出了导管室,跟我说,不是心肌梗死。 p) q+ u6 e' K; M/ V9 c
我蒙了一下。
9 G* @$ O& O2 g9 n! ~$ a不是吗,诊断依据很充分啊,发病过程也是非常典型。$ Y5 z; `0 t( K F, ^: [; W
怎么不是心肌梗死呢?我异常疑惑。 Y9 u* m! p1 O. ~+ N( r
主任说,冠脉造影看到患者的冠状动脉很通畅,并没有明显的狭窄,也没有血栓形成,的确不是心肌梗死。) U' @; m% I3 j. z. r
如果有冠状动脉严重狭窄或者被血栓堵住,那就是心肌梗死。
' Z) l& j9 E0 O2 `% W% S那怎么能够证明,冠状动脉严重狭窄或者被血栓堵住呢?
0 q9 m/ f/ Q' r$ r2 g最简单的办法,当然是肉眼直接看到,或者拍个照,如果能拍到血管里面有血栓堵住,那就一目了然了。
3 ?2 U% x Q7 v# I/ Q/ g9 ]% O. K4 o可惜,我们目前用的 X 光,没办法拍摄到血栓。0 O8 d2 k- u( G/ J) t' r. P* M" _
尤其是冠脉里面的血栓,太小,在 X 光下是不能显影的,我们拍 X 光没办法直接看到冠脉被血栓堵住。
# |. C6 q l7 x1 W那医生是怎么判断冠脉被血栓堵住的呢?
( ?; Z$ y$ I/ Y* f, c# u' B' u那就是冠脉造影!, G c1 X, g2 H; n$ b
大家可能还不是很了解冠脉造影。
5 G1 \5 y! n3 k1 w M其实冠脉造影是很容易理解的。0 b. X# ]) p+ J' E+ n1 ?' [
我们首先在患者大腿根部的股动脉打个针,这根股动脉是连着主动脉→冠状动脉→左心室的。
+ h( e: A: F0 M: R* q( p我们从股动脉这里插入一根导丝,顺着血管推入导丝,那么这跟导丝是可以到达腹主动脉→胸主动脉→主动脉弓→然后进入冠状动脉的。
+ |* t5 H1 g. ]3 }2 T1 n9 s" D对,我们要达到的地方就是冠状动脉,其实就是顺藤摸瓜,冠状动脉就是我们要摸的瓜,股动脉、腹主动脉、胸主动脉、主动脉弓等都是藤。% m7 I% P3 `/ y1 p( b% x
导丝进入冠状动脉后,可以顺着导丝放入导管,然后往导管里面注入造影剂。
% V- V% | t3 p4 v! P6 Q造影剂一旦进入冠状动脉,我们就拍摄 X 光,这样就能清晰地看到造影剂的走向了。
; z' f4 M! V$ e/ e+ ^: ^/ A在 X 光下我们看不到血栓,但是可以看到造影剂啊。
$ o; m6 g3 S% X3 t" o h2 I+ B如果造影剂在某个地方戛然而止,那就说明这个地方被堵住了,很可能是被血栓堵住了。
* r7 Q2 O, l& V. _& Z* r5 E血液过不去,造影剂自然也过不去。
; v( i- _& ?0 l7 m% S7 a! T( ]上面说的,便是冠脉造影的来龙去脉。
* F6 G# C9 z: f0 W- s( ?这个年轻的胸痛患者,一开始我们都以为他的冠状动脉被血栓堵住了,是心肌梗死确定无疑了。
" ^1 W1 c! X/ S可谁也没想到,上级医师竟然说,他不是急性心肌梗死,他的冠状动脉是通畅的,没有被血栓堵死。5 f( W$ q: ~7 R9 J x' A
不单只我疑惑,我能看到上级医师也是一脸蒙的。
8 x/ N0 e& Q, w4 v& |! r- S7 Q这太不符合常理了。9 @7 p/ P9 W# \" X0 I
虽然不是心肌梗死,但患者的病情还是危重的,出了手术台后,复查肌钙蛋白还是持续升高。2 y% U5 {6 v4 h2 q
不是心肌梗死,那会是什么呢?5 `$ b1 ]+ S3 s8 ]* h
还有什么疾病,能够同时表现出:胸痛+心电图改变+肌钙蛋白升高呢?
8 O8 b) L1 J( z& H* g患者被送入了监护室。
7 u1 Z }4 e5 C+ t* d我们紧急进行了疑难病例讨论。
2 s" {8 R$ X( @为了进一步排除其他致命疾病,比如主动脉夹层、肺栓塞等,我们给患者做了胸腹部 CT 平扫+增强,所幸结果是正常的。! v0 O8 p" E% v& @3 X
要知道,某些时候,肺栓塞、主动脉夹层也会表现出类似急性心梗的表现,尤其是胸痛。
/ Y: o- e+ F7 a$ }( D# ]心肺不分家,有时候影响了肺脏的疾病,也会侧面影响心脏,所以出现心电图的改变也是有可能的。
% E7 s2 k! _4 x1 y7 u2 Q肌钙蛋白虽然是心脏肌肉细胞特有,肌钙蛋白升高往往提示心肌细胞破裂、坏死,但不一定就是冠脉堵塞缺血坏死(心肌梗死)引起的升高啊。
. }/ a1 f* Q" K8 i$ A* j也可能是其他疾病导致的心肌细胞破坏、坏死,比如心肌炎。4 q: c& J" o& q1 ]0 g7 ?
举个简单例子,我们把心脏比喻一个房子,冠状动脉就是房子的水管,心电传导系统是房子的电线,心肌细胞就是房子的墙壁。/ S5 S2 K% q6 k& _& p# H
现在房子出了问题,不能住人了,有可能是水管生锈阻塞了断水了,有可能是电线短路断电了,也有可能是墙壁裂了漏风了....../ T8 Q% y+ Z+ N: x* q
一时半会找不到患者的真正诊断,那就先密切监测吧。
% Y8 J& s" u1 o% Z; y6 {8 M还好,患者的生命征逐渐稳定,血压也提升至 120/80mmHg。0 K- F' n: j: \8 J3 U8 W/ H
第二日,病人自己在床上吃稀粥。3 b. V9 p. a0 F
头发凌乱,胡子拉渣。; L% p a4 Q' `5 H" h# o
我问他胃口如何。4 o# f/ V$ I6 i
他淡淡笑了笑,说一般般,能吃两碗白粥,饿不死就行。
/ E4 U( \# t) f我告诉他,你不是心肌梗死。1 O3 B6 ^+ w) w0 X F8 ]
他说他都知道了,是不是都无所谓。
$ g( A: h3 o7 j& f& D这个回答,更加出乎我的意外。
$ `7 P, N5 Z8 R) ]' Z# |哪有人不在乎自己是不是心梗的呢?7 \/ s* J: j8 M( S
平时那些心梗病人都是吓得要死,痛得要死的,不大可能这么满不在乎的。
; N4 W0 d+ t5 E7 z& t7 d- N他继续跟我说,知道自己肯定会有问题,几天前跟老婆离婚了,孩子也归老婆了,公司又炒了自己,哈哈,这一切自己都是罪有应得。
" ~* o b$ ~6 k$ N' v& W我听了后,毛骨悚然。尤其是他最后笑了两声。
" Z/ G8 ^& y, {6 g$ \但他这句话也惊醒了我。+ Q; h/ l: j' h3 u- x( w, u
难道是这个病?8 l! {# L5 D& L" g1 p6 ~
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