说说我的一位病人,因为悲伤住院了。5 d: t2 [2 }1 m- V. d! i+ Q
进抢救室的时候,没有一个家属陪同,字都是自己签的。
# y" Y7 N0 r! F# P" H& w' h" `6 }& V& T
这位患者,到现在我都记忆犹新。8 f) V2 b- l% U- c. ^9 m! Z* F
那天我在心内科病房值班,突然接到急诊科电话,说有个怀疑心肌梗死的病人,让我们去看看。
* ]7 W8 L5 p. M1 G. g听到说患者可能是心肌梗死,我一刻也不敢耽误,放下手头工作,立即往急诊科抢救室跑。
/ o* Z- f$ ]. A* y0 L8 _, h7 c3 K如果真是急性心肌梗死,那是需要紧急做冠脉介入治疗的。2 l/ e& c a/ b$ M) x( ~; k
急性心肌梗死,是因为心脏的血管被血栓堵住了,血流过不去了,远端的心肌细胞自然就缺血缺氧,很快就会坏死。
6 J, h( [- {! c! |心肌细胞不是一般细胞啊,心肌细胞与生俱来,死一个就少一个,死一批那整个心脏都可能罢工了。
) @9 o' S6 Z1 G3 c心脏一旦罢工,发生心衰,病人就可能一命呜呼了。; T( a$ Y: u5 O, v v2 K5 L
所以,尽快开通被堵住的心脏血管(冠状动脉),是唯一有效的治疗办法。
. h y4 z' V0 _/ w1 ?而在比较高级的医院,首选冠脉介入的方法(比如置入心脏血管支架)撑开狭窄的血管,去除堵路的血栓。
. O" _8 |2 s! @3 v. e( f这是片刻不能耽误的疾病!我自然知道。* h, y$ A9 A; g; S) M [+ t
我赶到急诊科时,见病人躺在抢救床上,心电监护显示心率 120 次/分,血压 98/50mmHg。
, \5 [# f) D: ?, z1 q# u对于一个 35 岁的青壮年来说,这是偏低的,或者可以说,患者休克了。1 l4 c7 h5 J9 b/ b' ], U8 E+ }7 W) u
那么低的血压,全身的脏器都得不到充分的血液氧气,细胞功能代谢自然会障碍。
+ `5 u' U, z4 v时间一长,脏器会崩溃。8 t( ]% i. W' c/ t, k
人会死亡。
! k8 j3 c" s. ?, p9 l! r肯定有问题。; R: Q' ~* G6 V& Q
急诊科医生简单跟我说了情况,说病人因为胸痛,3 小时前来急诊的,查了心电图,高度怀疑是心肌梗死可能。* e9 ]8 S2 s5 b
很多人可能看不懂心电图,我简单解释一下:
, A& w+ w9 X- C( V+ ~一般的心电图一共有 12 个导联,每一个导联都对应的意义,II、III、aVF 导联对应的是心脏下壁;如果这几个导联有异常,往往提示心脏下壁可能缺血坏死了。- [: {! {' f1 t
所以根据心电图的表现,我们就能大概知道,是哪根血管被堵住了。; ^7 l l& {: d' Y+ K/ G; w% y
我仔细看了心电图,的确有类似心肌梗死样改变,病人发病时间短,等下会有更明显的改变,因为心肌梗死的心电图变化,是动态演变的。
4 F6 s8 j+ |0 @; K4 `1 Y所以我们说,心脏不舒服去检查,即使当时拉的心电图没问题,也不代表真的没有问题。5 ?, m. }6 Y; |& t+ |( f. |3 C
我们的心脏是有持续放电的,只不过这种电跟我们平时见的家用电是不大一样。
" ?$ _+ I! `! K4 ?) `, A心脏的放电仅能够支配心肌的跳动,当然没办法撑起一盏钨丝灯。
; C/ ?6 {$ O2 K; U" }' N当我们把心电图的电极放在胸壁上,就能感受到电传导,然后记录在心电图纸上。
3 b' m2 X, o" p9 A0 M% r如果有缺血坏死的心肌,它们放电肯定是差的,就能如实反射到心电图纸上,从而被医生捕捉到关键信息。
+ e3 {. T, C" D H, O再加上病人的抽血化验结果显示,肌钙蛋白也是升高的,诊断心肌梗死,几乎是板上钉钉了。* `4 L- |' H- J8 p& _' F, h
什么是肌钙蛋白?
. p% q9 K* ?' [; n. V这里也要说明一下,肌钙蛋白是一种蛋白,几乎只存在心肌细胞里面。" |. ?7 e/ {0 s. f3 e: T: k! a
一旦肌钙蛋白升高,可以推断是心肌细胞坏死破裂了,释放了肌钙蛋白到血液中,我们才能检测到肌钙蛋白升高。
4 _* x1 V/ U" r" |( [5 D胸痛、心电图表现、肌钙蛋白升高,这三样是诊断心肌梗死的关键。
+ j) U2 u/ ^/ M Z, F3 t" c急诊科医生问我,诊断心肌梗死没问题吧。
* p% ^4 _" | f t0 [! ]5 J病人有典型的胸痛,心电图也有提示,肌钙蛋白也有升高,该有的指标都有了。0 T; L; ]+ N7 a, A( P. z( c
要不要通知导管室,让他们准备。
6 ~3 Q9 S1 {, S3 e我同意他的看法,这的确是急性心肌梗死的表现。3 ^9 T1 f" ^4 J# p4 [+ _, j7 ]
这种表现太典型了。
( N) z% S i) _- @前面我们说过,及时开通堵住的血管,是抢救的关键。* @' D d& i; O6 ~! q
以前有过病人家属不愿意签字手术,耽误半个小时,患者就心跳停了,抢救了几个小时都于事无补。: f, Z6 ~2 q7 S* n+ X
用我们一个医生的话说,家属才是凶手。/ C7 P C! G6 F( D1 ]" _% W5 g, I
如果明确心肌梗死了,要么药物溶栓,要么做介入放支架,支架撑开狭窄的冠状动脉,恢复血流。
. M7 {4 N* v& z/ d9 L5 O1 M) Y7 W/ b一般来说,首选介入治疗。. C1 t) V1 x+ @/ W
时间就是心肌!说的就是得分秒必争去重新开通血管。
' M2 r3 z$ \( b4 o9 D7 Y0 r/ u病人虽然胸痛明显,但人还是清醒的,他有些紧张,跟我说胸痛是闷痛为主,以前从来没有过类似表现。! u. C2 |2 ^& ^1 T* [/ c
为了进一步评估心梗情况,我们马上给患者重做了一次心电图。- E% N7 g+ o+ B8 U: ?
结果出来,两个时间点的结果一对比,诊断急性心肌梗死没有问题。
1 u7 A1 B; A* I+ W0 J9 k而且是心脏的下壁、后壁心肌梗死。) @( l0 H" m* x- e
这下诊断没有任何疑问了。
5 l) F: t u2 o% [8 w6 g9 L0 r「立即介入治疗!」我通知了上级医师。# x c0 v! K$ }/ ?7 o) j* J
上级医师赶到后迅速指示。 g" r9 \, p# [+ @$ G
我问病人,有没有家属陪同一起来。
9 Z" ^) s# F$ U! m病人眉头紧锁,不知道是紧张,还是害怕,说没有家属,是自己一个人打了急救车电话过来的。! V1 ]% W4 i8 L8 y$ f& D
我有点讶异,这么危重的患者,没有家属在是相当麻烦的。& s& A6 I! g! }8 G
其实我一早就猜到没有家属了。( b2 f* e8 n2 Y4 h+ ~% }$ k
往常如果有家属的话,只要我一出抢救室大门,必定会有很多人围过来问东问西。
7 ^$ _' F0 P" K: `- u9 l但这次,真的没有任何人靠近我。
6 u8 R! ?* e) X I; ?" ^. m/ k2 i我跟上级医师说,家属不在。' m0 @0 ?2 L3 H7 F D& _
为今之计只能让患者自己签字。
- L$ t2 C6 A, S总不能没人签字吧,如果真没人签,那得马上联系医务科,让他们想办法。
& [5 |3 G# p, p" s2 D「我们只负责救命,杂七杂八的事情管不了那么多。」上级医师教导我。9 t5 | E! Z; [& b, g+ k) q
说完后,他就匆忙去导管室准备了。
* j: k3 R- E7 E8 {我问病人,结婚了没有,如果结婚了,就把你太太叫过来,毕竟是这么严重的疾病,必须有亲属在场。
' s( ^7 }) ~3 P7 ~他侧过脸,淡淡地说了一句,前几天离婚了,不用找她。! Y/ l4 B& H1 z5 p3 Z0 `
听到这个回答,我更加惊讶了。$ F8 j2 z I) [6 w
转念想了想,问他父母在不在这个城市。6 g+ b* Z- G( q# f) ^- L0 p
他摇摇头,说父母都在老家。
3 ?. I7 t$ _5 N! l/ m, {2 @6 L这里就他自己一人,没有亲属,不用找了,要签什么字,他自己可以。
1 a' y+ e# R7 w( X! m' j我突然觉得有点悲怆。
% f5 O5 R% a1 [9 I0 t" p& W只好跟医务科备案,告诉医务科有这么一个事情。
J: G# g, m+ i3 ?: c这么特殊的情况,万一患者在手术台死了,那么麻烦了。+ C& M9 k% p7 X' t3 |2 c6 W
且不说谁负责,就连尸体谁认领,费用谁来结都是问题。+ l* l' s7 W; C8 W3 ^
医务科就是干这个事的,得让他们来操这个心,上级医师之前跟我反复说这个话了,咱们干好咱们的活就好。6 N$ ^( v4 p$ X3 o
话是这么说,实际上我们也不可能坐视不理。. K! Y; L8 K/ i5 b, {7 Y' B l, U
一切准备就绪,病人迅速被送入导管室。! F0 E1 _- J( _
这么年轻就心肌梗死,我是第一次见的。
( b7 x- K2 G/ _# ^% j$ b+ G# M患者高血压、高血糖病史没有,仅有一个高血脂的病史,也不吸烟。- I) K3 x7 o9 | v
说实在的,没多少高危因素。) x9 w4 u0 s9 K& U. Z( E4 f
谁也没想到,跟我差不多年纪的患者,就这么心梗了。! D( Y0 Q F L/ n j
没多少高危因素都发生了心肌梗死,实在是让我自己都害怕,因为不知道什么时候,自己也会发生心肌梗死。2 K4 @* Y. w0 T% [2 W
上级医师进入介入室争分夺秒,我则在病房继续处理其他病人。
: S, k9 y4 |* t' O很快,他出了导管室,跟我说,不是心肌梗死。
( u& R/ m! ^2 G6 H$ W/ u ?* X k我蒙了一下。
0 d' o+ J: a$ `不是吗,诊断依据很充分啊,发病过程也是非常典型。- v( ?1 t" f6 g) F
怎么不是心肌梗死呢?我异常疑惑。
% J: h8 w5 ~/ F# t7 l主任说,冠脉造影看到患者的冠状动脉很通畅,并没有明显的狭窄,也没有血栓形成,的确不是心肌梗死。2 t3 h: j. B- [" ]
如果有冠状动脉严重狭窄或者被血栓堵住,那就是心肌梗死。
; @8 M3 Q' [; A% U7 {, I. Q4 H那怎么能够证明,冠状动脉严重狭窄或者被血栓堵住呢?: q: S, Z$ |# F, x, D3 W
最简单的办法,当然是肉眼直接看到,或者拍个照,如果能拍到血管里面有血栓堵住,那就一目了然了。
) l$ k; [# Z/ g6 K* k3 P9 N! i1 r可惜,我们目前用的 X 光,没办法拍摄到血栓。
: x& H# \- J1 V尤其是冠脉里面的血栓,太小,在 X 光下是不能显影的,我们拍 X 光没办法直接看到冠脉被血栓堵住。
; Y$ F; H) c2 i3 O: \' {) [那医生是怎么判断冠脉被血栓堵住的呢?
7 p: G% }$ e d/ d [) ^那就是冠脉造影!
0 t; I" F# Z2 X4 I大家可能还不是很了解冠脉造影。
2 B( E* ~/ E+ P) _4 A% j& m. w其实冠脉造影是很容易理解的。
* U8 h d k6 J+ N我们首先在患者大腿根部的股动脉打个针,这根股动脉是连着主动脉→冠状动脉→左心室的。" j% l' ~4 _/ @3 W
我们从股动脉这里插入一根导丝,顺着血管推入导丝,那么这跟导丝是可以到达腹主动脉→胸主动脉→主动脉弓→然后进入冠状动脉的。
; Z* {, H$ v0 ?& s对,我们要达到的地方就是冠状动脉,其实就是顺藤摸瓜,冠状动脉就是我们要摸的瓜,股动脉、腹主动脉、胸主动脉、主动脉弓等都是藤。
& R" F, v2 @2 d6 L% M导丝进入冠状动脉后,可以顺着导丝放入导管,然后往导管里面注入造影剂。
. M2 O# Y0 d9 K- `: L; g% {9 ?4 B造影剂一旦进入冠状动脉,我们就拍摄 X 光,这样就能清晰地看到造影剂的走向了。
& `: m& g: `2 E; d, {在 X 光下我们看不到血栓,但是可以看到造影剂啊。
P1 z2 D8 [7 B如果造影剂在某个地方戛然而止,那就说明这个地方被堵住了,很可能是被血栓堵住了。
, ~4 W! W8 _, V& k; u% D( C血液过不去,造影剂自然也过不去。7 b( b$ u1 ]% c& T6 f. k) J
上面说的,便是冠脉造影的来龙去脉。
8 \* }9 l& t8 n$ ^7 X; u* A这个年轻的胸痛患者,一开始我们都以为他的冠状动脉被血栓堵住了,是心肌梗死确定无疑了。; V0 X; G& D" E- k. P9 Y# W
可谁也没想到,上级医师竟然说,他不是急性心肌梗死,他的冠状动脉是通畅的,没有被血栓堵死。6 a9 f- f5 h8 }
不单只我疑惑,我能看到上级医师也是一脸蒙的。/ j6 E. F# ]4 G. p+ ?: ]1 N y- o
这太不符合常理了。
6 G0 H C7 T" v- H虽然不是心肌梗死,但患者的病情还是危重的,出了手术台后,复查肌钙蛋白还是持续升高。5 K# ?. I1 a& |! P; G! H! ^
不是心肌梗死,那会是什么呢?
9 a% Z. d9 q1 |2 J+ q) s. u* f+ ]还有什么疾病,能够同时表现出:胸痛+心电图改变+肌钙蛋白升高呢?
5 ~- b3 v( K% p1 K患者被送入了监护室。$ _; ^1 ?7 ^ g4 j
我们紧急进行了疑难病例讨论。
7 n$ X# {3 D% C为了进一步排除其他致命疾病,比如主动脉夹层、肺栓塞等,我们给患者做了胸腹部 CT 平扫+增强,所幸结果是正常的。
3 ^7 @/ W& @. [, |9 H4 R要知道,某些时候,肺栓塞、主动脉夹层也会表现出类似急性心梗的表现,尤其是胸痛。+ U' H7 {8 {) k4 ]1 y
心肺不分家,有时候影响了肺脏的疾病,也会侧面影响心脏,所以出现心电图的改变也是有可能的。
" i( \# `' p, h4 y( ~肌钙蛋白虽然是心脏肌肉细胞特有,肌钙蛋白升高往往提示心肌细胞破裂、坏死,但不一定就是冠脉堵塞缺血坏死(心肌梗死)引起的升高啊。3 b0 y5 @3 |- F
也可能是其他疾病导致的心肌细胞破坏、坏死,比如心肌炎。# q% u% L* U+ m8 A6 t1 q; d8 ?
举个简单例子,我们把心脏比喻一个房子,冠状动脉就是房子的水管,心电传导系统是房子的电线,心肌细胞就是房子的墙壁。3 p* }5 e& g( `6 p9 l1 v$ e
现在房子出了问题,不能住人了,有可能是水管生锈阻塞了断水了,有可能是电线短路断电了,也有可能是墙壁裂了漏风了......" z) |1 }) @6 @/ p, u* Y( h3 W
一时半会找不到患者的真正诊断,那就先密切监测吧。. z3 [0 f" v3 ]3 X% Q
还好,患者的生命征逐渐稳定,血压也提升至 120/80mmHg。7 g. v6 I' }9 I
第二日,病人自己在床上吃稀粥。" F4 Z0 | V+ `8 U# q& I; E$ U( A
头发凌乱,胡子拉渣。
/ h4 y) d% o: ` s8 u: P: c我问他胃口如何。
/ B$ u3 s5 ]- v4 X3 P" E2 k他淡淡笑了笑,说一般般,能吃两碗白粥,饿不死就行。
+ k! m% i0 F; e. @我告诉他,你不是心肌梗死。
4 f$ S- \0 F2 ~& ]" Z4 v J$ ]/ I他说他都知道了,是不是都无所谓。
- D) L6 W" {9 J这个回答,更加出乎我的意外。
! G/ k/ j7 }! w% A% A0 l' `- Y! J/ u哪有人不在乎自己是不是心梗的呢?
7 a7 \8 ^2 _' m# R平时那些心梗病人都是吓得要死,痛得要死的,不大可能这么满不在乎的。 e; S& U- @8 N) j7 m) F
他继续跟我说,知道自己肯定会有问题,几天前跟老婆离婚了,孩子也归老婆了,公司又炒了自己,哈哈,这一切自己都是罪有应得。; `2 e; c0 ~# y3 `! I/ X
我听了后,毛骨悚然。尤其是他最后笑了两声。
7 T9 m' p0 Q* X2 ~4 _2 y, p6 O1 M9 @但他这句话也惊醒了我。: q/ x. F- h7 e& U. g7 O& T
难道是这个病?: D( r' @' y8 L* ^
使用 App 查看完整内容目前,该付费内容的完整版仅支持在 App 中查看8 W3 {2 |) M* s) D2 Q) k
|